Angesichts des Coronavirus ist ein System, das sich auf Prävention konzentriert, am wirksamsten

Analyse
Author
Sofie Merckx & Tim Joye
PTB.be

Die Prävention muss ein zentraler Aspekt der Reaktion unserer Gesundheitsversorung auf die Coronavirus-Pandemie sein, sowohl um die Ausbreitung des Virus zu stoppen als auch um die sozialen Folgen der Krise anzugehen. Wenn viele Länder dieser Aufgabe nicht gewachsen sind, ist dies vor allem eine Folge der Organisation des Gesundheitswesens. Dies weist darauf hin, wie wichtig ein starkes öffentliches Gesundheitssystem ist.

MPLP testing

"Ihr seid immer noch Universalgenies, nicht wahr?" Dies ist die Reaktion einer 88-jährigen Patientin, als sie Mitte März einen Anruf von einem unserer Mitarbeiter oder Freiwilligen von Médicine pour le Peuple (MPLP / Medizin für das Volk) erhielt. Zu Beginn der Coronavirus-Epidemie beschlossen die 11 medizinischen Häuser der MPLP gemeinsam, älteren Patienten besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Letztere seien in dieser Krise am verwundbarsten. 3.367 Patienten wurden daher auf der Grundlage ihrer medizinischen Daten ausgewählt, mit dem Ziel, sie alle vorbeugend anzurufen. Gerade in einer Zeit, als alle medizinischen Zentren sich plötzlich angesichts der Welle der Corona-Viren völlig neu organisieren mussten, hat es viel Energie gekostet, diese Arbeit umzusetzen. Es war jedoch erfolgreich, denn außer einer großen Dankbarkeit erhielten wir wichtige Informationen über die Bedarfslage dieser besonders anfälligen Gruppe.

Viele waren verunsichert und manche leicht in Panik, während andere sich der Gefahr sowie der empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen noch nicht voll bewusst waren. Viele allein lebende ältere Menschen standen vor praktischen Problemen, die sie nicht lösen konnten. All dies wurde von unserer Gruppe von Mitarbeitern, die mit den Leuten telefonierten, erfasst und beobachtet. Medizinische Fragen wurden zur Klärung an die Ärzte und soziale Fragen zur Lösung an den Koordinator der ehrenamtlichen Helfer weitergeleitet. Seitdem erhalten einige Dutzend Patienten über mehrere Wochen Hilfe von den Freiwilligen aus der Umgebung, um beispielsweise ihre Einkäufe zu erledigen.

Eine Patientin schrieb nach einem dieser Telefongespräche einen kleinen Dankesbrief an unser Team: "Ihr Interesse an der Einsamkeit allein lebender älterer Menschen hat mich wirklich berührt. Eine gute Gesundheitsversorgung ist heute wichtiger denn je." Die Coronavirus-Krise macht vielen Menschen bewusst, wie wichtig es ist, auf so große Gesundheitsbedrohungen vorbereitet zu sein. Projekte wie die telefonische Kontaktaufnahme zu älteren Menschen zeigen, wie wichtig diese proaktiven Präventionsinitiativen für die Bekämpfung einer Epidemie sind. Einerseits können sie Menschen erreichen, die noch nicht gut informiert sind, um die Weiterverfolgung der Empfehlungen verbessern zu können. Auf der anderen Seite kann man aber auch den zusätzlichen Bedarf erkennen, für den dann gesorgt werden kann, denn Gesundheit ist mehr als nur die Abwesenheit von Viren, selbst inmitten einer Coronavirus-Krise! Es gibt auch geistiges Wohlbefinden, Autonomie... Leider sind solche Initiativen in unserem Land zu selten.

Der präventive Ansatz der Behörden ist unzureichend

Nachdem wir ältere Patienten angerufen hatten, wurde uns schnell klar, dass wir uns Sorgen über die Situation in Pflegeheimen machen mussten. Wir hatten überall das gleiche Feedback: Es fehlte an Schutzausrüstung, die Richtlinien waren nicht klar, und die Geschäftsleitung hatte keinen Aktionsplan. Am Dienstag, den 7.April, machte sich ein MPLP-Team auf den Weg, um in einem ersten Seniorenheim in Zelzate (Ostflandern) zu screenen. Am Mittwoch erhielten 85 weitere Heime endlich von den Behörden die lang ersehnten Screening-Kits. Aber was war geschehen? Es stellte sich heraus, dass aufgrund eines Mangels an geschultem Personal und falscher Handbücher einige Menschen auf falsche Art und Weise getestet worden waren. Ein Fehler, der schmerzt. Die Professorin für Infektiologie Erika Vlieghe, ein Mitglied der Coronavirus-Expertengruppe, sagte am nächsten Morgen im Radio, dass die Experten bereits vor zwei Monaten dafür plädiert hatten, dass mobile Testteams die Seniorenheime besuchen. Man hatte nicht auf sie gehört. Jetzt sind die Behörden dazu gezwungen, dies in aller Eile zu korrigieren, und sie müssen sogar die Armee und die NGO Ärzte ohne Grenzen auffordern, diese Aufgabe zu übernehmen. Drei Monate früher wären diejenigen, die solch eine Situation angekündigt hätten, für verrückt erklärt worden. Zwischen dem Beginn der Kontaktsperre am 11. März in Altersheimen und den ersten Berichten über die Besorgnis erregende Vorkommnisse Anfang April sind fast drei Wochen vergangen. Drei Wochen, in denen es die Behörden versäumt haben, die Ausbreitung des Virus unter unserer am meisten gefährdeten Bevölkerung einzudämmen. Fast die gesamte Aufmerksamkeit wurde auf die Vorbereitung der Krankenhäuser gerichtet. Wir sollten für die Zukunft daraus lernen, dass wir  den präventiven Aspekt gegenüber dem heilenden in den Vordergrund stellen müssen.

Natürlich gibt es Eindämmungsmaßnahmen: Dies ist die größte präventive Intervention, die unsere Behörden je durchgeführt haben. Aber selbst in diesem Bereich sind die meisten westlichen Länder dieser Aufgabe nicht gewachsen. Wir können die Epidemie nicht eindämmen, wenn wir gleichzeitig auch noch nach dem Virus suchen. Bereits im Februar schrieb die Weltgesundheitsorganisation (WHO): "Es ist unerlässlich, bei der schnellstmöglichen Aufdeckung von Fällen äußerst vorausschauend zu handeln, sehr schnell zu diagnostizieren und die Patienten sofort zu isolieren und rigoros nach engen Kontakten zu suchen."(1) Auf dem Höhepunkt der Epidemie, arbeiteten in Wuhan 1.800 epidemiologische Teams mit insgesamt 9.000 Personen daran, täglich Tausende von Menschen zu lokalisieren. Dies war einer der Schlüssel, der es der chinesischen Regierung ermöglichte, die Epidemie einzudämmen. Aber diese Erfahrung wird hier für unser Land nicht übernommen.

Die Medien sprechen über den Mangel an Testgeräten, aber diese sind nicht notwendig, um Kontakte zu verfolgen und ihnen nachzugehen. Die Regierung kündigte verspätet und zögerlich an, in einigen Wochen mit diesen Folgemaßnahmen zu beginnen. Wir hören bereits, dass die betreffenden Minister hauptsächlich an der Entwicklung einer oder mehrerer technischer Methoden bzw. Applikationen interessiert sind und weniger an der Ausbildung von genügend Personal. Eine Applikation kann zwar sicherlich helfen, aber Experten warnen davor, dass sie keinesfalls menschliche Arbeit ersetzen kann.

Trotzdem verfügen wir über das notwendige Fachwissen. Für Tuberkulose, eine weitere gefährliche und hoch ansteckende Krankheit, gibt es seit 100 Jahren die FARES-Teams (Fonds des Affections Respiratoires). Bei jedem neuen Fall versucht ein Prophylaxeteam, alle engen Kontakte des Patienten zu kontaktieren. Alle diese Kontakte werden dann weiterverfolgt und gegebenenfalls getestet. Dies ist genau das gleiche Prinzip, das die WHO für Coronaviren empfiehlt.

Das System versagt bei der Organisation unserer Gesundheitsversorgung

Was hindert die Minister für Gesundheit und Wohlfahrt daran, mit mehr Menschen vor Ort zusammenzuarbeiten? Hunderte von Gesundheitsfachleuten haben sich als Freiwillige gemeldet, aber viele von ihnen sagen, sie seien noch nicht angefragt worden. Hunderte von Medizinstudenten wollen ebenfalls helfen, warten aber seit Wochen auf konkrete Neuigkeiten. "Wir sind bereit zu helfen. Jetzt", schreiben sie in einem Offenen Brief der auf der Website von Le Vif veröffentlicht wurde. (3) Sie entsprechen genau dem Profil, das erforderlich ist, um die mobilen Teams für das Screening in Pflegeheimen oder für die Überwachung von Kontakten infizierter Personen einzurichten.

Es ist eine politische Entscheidung, dass all diese Freiwilligen bisher nicht ausreichend beteiligt wurden. Könnte dies das Ergebnis einer falschen politischen Beurteilung sein? Es ist bei so vielen führenden Virologen und Epidemiologen in unserem Land kaum vorstellbar.

Die Realität sieht so aus, dass unser Gesundheitssystem nicht in der Lage ist, schnell zu reagieren, wenn es um diese präventive Arbeit geht. Wir haben in unserem Land ein besonders aufgespaltenes Gesundheitswesen. Für die Prävention sowie für eine akute Epidemie-Bekämpfung großen Ausmaßes benötigen wir ein Netz von Versorgungsgebieten, das sowohl vor Ort verbunden als auch untereinander gut vernetzt ist. Hinzu kommt, dass die kurativen und präventiven Aspekte der Gesundheit fragmentierte Kompetenzen sind, die zwischen unseren 9 Gesundheitsministern auf verschiedenen Machtebenen aufgeteilt sind. Dies spiegelt das schmerzliche Fehlen einer umfassenden Vision von Gesundheit wider, für die wir heute teuer bezahlen müssen.

Drei Pfeiler sind für einen starken präventiven Ansatz und einen entschlossenen Umgang mit aufkommenden Epidemien unerlässlich.

Zunächst einmal muss das Screening und die Erstversorgung im Zentrum des Gesundheitssystems stehen. Heute erhält sie  in Belgien nur 5% des gesamten Gesundheitsbudgets. Doch gerade hier wird die meiste Arbeit zur Eindämmung der Epidemie geleistet. In einem Land ohne entsprechendes Screening und Erstversorgung, wie in den Vereinigten Staaten, geht jeder, der Symptome hat, derzeit direkt in die Notaufnahme. Dies hat jedoch einen Qualitätsverlust zur Folge, denn eine gute Behandlung setzt voraus, dass man in der Lage ist, die Symptome zu überwachen, Informationen über die Krankheit bereitzustellen, eine Betreuung zu organisieren und auf das psychische Wohlbefinden zu achten usw. Die Das Screening und die Erstversorgung integriert die kurativen und präventiven Aspekte, indem sie sich um den Patienten als Ganzes kümmert. 

Das Finanzierungssystem ist eine zweite Säule. Die Anwendung eines ganzheitlichen Ansatzes ist auf der Grundlage von leistungsbezogenen Gebühren schwieriger. Dank unseres Pauschalsystems, bei dem das Gesundheitszentrum für jeden registrierten Patienten einen Pauschalbetrag erhält, um eine umfassende Versorgung zu gewährleisten, konnten wir in den MPLP-Zentren schnell Ressourcen freisetzen. Insbesondere zur Einrichtung von Präventionsprojekten, wie zum Beispiel vorbeugende Anrufe bei älteren Menschen. Dieses System ermöglicht es den Betreuern, autonomer zu sein, da sie finanziell nicht von der Anzahl der erbrachten Leistungen abhängig sind. In Situationen wie dieser hat es ihnen ermöglicht, die Arbeit schnell umzuorganisieren, z.B. zur telefonischen Beratung überzugehen, ohne sich um die Zahlung dieser Leistungen kümmern zu müssen.

Schließlich ist es wichtig, dass es eine Struktur gibt, die alle Angehörigen der Gesundheitsberufe miteinander verbindet. Gegenwärtig ist unsere Gesundheitsversorgung aufgesplittert. Das macht die Zusammenarbeit extrem schwierig. Pflegeheime wissen nicht, an wen sie sich wenden sollen, wenn es ein Problem gibt. Die Teams zur Ermittlung von Kontaktpersonen haben niemanden, an den sie sich zuerst wenden können. In einem öffentlichen Gesundheitssystem wie dem schwedischen zum Beispiel ist alles von einer zentralen Struktur aus aufgebaut, so dass klar ist, wer für welchen Teil der Bevölkerung zuständig ist. Jede Nachbarschaft hat ihr eigenes Zentrum der Erstversorgung, in dem alle Disziplinen unter einem Dach zusammenarbeiten und zu dem jeder aus der Nachbarschaft gehen kann, um alle seine Fragen zur Gesundheit stellen zu können.

Coronavirus, Ausgangspunkt für ein neues Versorgungsmodell?

"Die Politik der letzten 40 Jahre muss umgekehrt werden. Die Regierungsstellen müssen eine stärkere Rolle in der Volkswirtschaft spielen. Sie sollten öffentliche Dienstleistungen und Dienstleistungen von allgemeinem Interesse nicht mehr als Ausgabenquellen betrachten, sondern als Investitionen." Dieses Zitat stammt aus einem Artikel in der Financial Times Anfang des Monats. (4) Dies gilt für alle Gesundheitssysteme weltweit. Die oben genannten Prinzipien können nur angewandt werden, wenn eine öffentliche Behörde die zentrale Kontrolle über die Organisation der Pflege übernimmt. 1978 lancierte die WHO dieses universelle Modell von "Gesundheit für alle" in Alma-Ata. (5) Sie wurde jedoch sofort ad acta gelegt, als kurz darauf die neoliberale Doktrin begann, die Politik weltweit zu beherrschen. (6, 7) Heute zeigt das katastrophale Management der Coronavirus-Krise in den Vereinigten Staaten das komplette Scheitern dieses liberalen Modells.

In der Vergangenheit waren große Epidemien Momente in der Geschichte, in denen sich weltweit große Veränderungen in der Art und Weise, wie wir Gesundheit betrachten, vollzogen haben. Die Cholera führte zur Einrichtung öffentlicher Abwasserkanäle, und die spanische Grippe führte zu den ersten öffentlichen Gesundheitssystemen. Die heutige Epidemie könnte ein weiterer solcher Wendepunkt sein. In den letzten Wochen war regelmäßig die Rede davon, den Beschäftigten im Gesundheitswesen nach dieser Krise eine Prämie anzubieten. Bei der Diskussion in diesem Sektor geht es aber nicht nur um die Aufstockung der Mittel. Kein Land gibt mehr für die Gesundheit aus als die Vereinigten Staaten, und doch schneidet das System dieses Landes nicht gut ab.

Kurzfristig muss die Regierung sozio-epidemiologische Teams aufbauen. Diese Teams können den Pflegeheimen und Institutionen helfen, die Epidemie einzudämmen, und bei jeder neuen Infektion damit beginnen, enge Kontakte zu verfolgen und weiterzuverfolgen. Am besten wäre es, diese Teams in bestehende Bereiche vor Ort zu integrieren, so dass die Verbindung mit der Erstversorgung optimal ist. Die Regierung hat soeben ihre Absicht angekündigt, dafür 2.000 Personen einzustellen. Dies ist ein Anfang, aber vielleicht ist es zu wenig und zu spät. In Wuhan wurden insgesamt 9.000 Menschen für 11 Millionen Einwohner mobilisiert. Aber hier geht es um einen Plan mit 2.000 Menschen, und der Föderale Öffentliche Dienst für Volksgesundheit warnt bereits davor, dass man "zumindest im ersten Monat" (8) nicht damit anfangen können. Angesichts des Umfangs und der Länge der Herausforderung müssen jedoch jetzt rasche und ehrgeizige Maßnahmen ergriffen werden. Es wird Personal eingestellt werden müssen. Aber wir können bereits jetzt damit beginnen, diese Personen unter verrententen Ärzten unter Studenten, in medizinischen Einrichtungen und in den vielen Präventions- und Gesundheitsförderungsstrukturen sowie unter örtlichen Freiwilligen zu suchen.

Nach der Krise werden wir in der Lage sein, aus dieser Erfahrung zu lernen und zu sehen, inwieweit wir einige dieser Teams für die künftige Präventionsarbeit behalten können. Eine große Gruppe von Wissenschaftlern hat bereits in der Vergangenheit davor gewarnt, dass das Budget für Prävention in unserem Land viel zu niedrig ist. (9)

Diese Krise eröffnet die Debatte über die Organisation unseres gesamten Gesundheitssystems. Der wachsende Pflegebedarf erfordert mehr Ressourcen, die in erster Linie in der Erstversorgung eingesetzt werden sollten. Lassen Sie uns Prävention und Krankenversicherung wieder zu einer einzigen Kernkompetenz zusammenfassen und die Organisation unserer Gesundheitsversorgung mit den bestehenden Akteuren im Rahmen einer umfassenden öffentlichen Vision, wie dem nordischen Modell in Schweden, neu überdenken. Ein Schlüsselfaktor in diesem Plan wird die Erhöhung der Zahl der Gesundheitszentren sein. Nur so können wir uns besser gegen künftige Epidemien wappnen.

Sofie Merckx ist Ärztin der Medizin für das Volk und PTB-PVDA-Abgeordnete des Bundesparlaments, und Tim Joye ist Arzt der Medizin für das Volk und PTB-PVDA-Gesundheitsspezialist.

  1. WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Februari 2020
  2. Wouter Arrazola de Oñate. Corona-app of niet, blijf afstand houden. De Standaard. 8 avril 2020
  3. https://www.levif.be/actualite/belgique/nous-etudiants-inscrits-dans-les-filieres-sante-volontaires-pour-aider-le-personnel-des-maisons-de-repos/article-opinion-1276307.html
  4. Virus lays bare the frailty of the social contract. Financial Times 
  5. Priscilla Wald. The best way to prevent an outbreak like Coronavirus. The Charlotte Observer. 20 février 2020
  6. Niklas Olsen & Daniel Zamora. Pandemics Show How the Free Market Fails Us. Jacobin. 26 mars 2020
  7. Ruud Goossens. Wie durft er nu nog te snijden in de sociale zekerheid? De Standaard. 28 mars 2020
  8. Het Laatste Nieuws, 22 avril 2020
  9. Wouter Arrazola de Oñate & André Emmanuel. Een gezond land is een welvarend land, ook omgekeerd. De Standaard. 7 octobre 2019